examen de cuello

Cuello:

Los exámenes de cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, la cara, o cavidad bucal afecta a los ganglios linfáticos cervicales.

Se requiere particular destreza para examinar cuello, pues músculos, capas aponeuróticas, estructuras cartilaginosas u óseas enmascaran signos físicos, y ellos mismo resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.

Inspección:

§  Forma

§  Tamaño

§  Piel

§  Adenopatías

§  Masas

§  Simetría

§  Hinchazón

§  Pulsaciones

§  Fistulas

§  Limitación de movimiento

Es importante identificar las siguientes estructuras: musculo esternocleidomastoideo, la tráquea, cartílago tiroides, hueso hioides y sus astas mayores, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y de la tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación:

Esta debe efectuarse con la superficie palmar de los dedos.

Masas:

§  Localización, tamaño, consistencia.

§  Las masas en cuello pueden empujar la tráquea hacia un lado.

§   Identificar los cartílagos tiroides y cricoides.

Tráquea:

§  Palpe cualquier desviación y sensibilidad.

§  Palpe el espacio entre la tráquea y el musculo esternocleidomastoideo de ambos lados.

Ganglios linfáticos cervicales:

§  tamaño,

§  forma,

§  delimitación,

§  consistencia,

§  movilidad y

§   sensibilidad.

Se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero con un movimiento rotatorio suave. Los ganglios sensibles señalan inflamación y los duros o fijos indican malignidad. La linfadenopatia difusa origina sospecha de infección por VIH.

Glándula tiroides:

El tiroides normal suele ser palpable en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se con los movimientos de la deglución, en personas obesas o de cuello corto quizá no se perciba. Cuando se observa aumento del volumen del tiroides hay que determinar:

§  Forma

§  Extensión

§  Consistencia

§  Vascularización

Lesiones del tiroides:

Bocio: crecimiento de la glándula tiroides. Esta puede ser a expensas de un lóbulo, del istmo, de ambos lóbulos o de la glándula en total. A esta situación también se le conoce como tiromegalia.

Cáncer de tiroides: este puede iniciar como un nódulo solitario. Es una glándula dura, pétrea con metástasis a los ganglios cervicales. Adherido a los tejidos subyacentes. Esta patología puede provocar ronquera, compresión del esófago (disfagia) o compresión de la tráquea (disnea).

Hipertiroidismo: los signos del hipertiroidismo pueden ser tan manifiestos que resulten evidentes, o hallarse tan enmascarados que escapen a la atención de quienes no sean clínicos muy experimentados.

El signo del hipertiroidismo que puede descubrirse en la propia glándula es el aumento de la vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existen en casos muy avanzados.

Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. También si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiada de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón por presión diferencial alta.

La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser monolateral. Los diversos signos especiales asociados con exoftalmos dependen de la posición anormal del globo ocular.

Triada de la enfermedad de Graves:

§  Bocio

§  Hipertiroidismo

§  Exoftalmos

Hipotiroidismo:

Tiroiditis: por examen físico pueden reconocerse cuatro tipos diferentes:

Tiroiditis supurativa aguda (bacteriana): la glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana específica. Esta puede ser secundaria, e inflamación de boca, amígdalas, o nódulos linfáticos cervicales. Las manifestaciones son fiebre, hipersensibilidad sobre la glándula, y raramente supuración. Puede afectar la tiroides tuberculosis o infección por hongos.

La terapéutica antibacteriana específica suele curar, pero puede ser necesaria la evacuación quirúrgica.

Tiroiditis subaguda no especifica: este trastorno se observa mucho mas frecuentemente en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta aumentada de volumen, dura y  muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapas. El proceso suele ser difuso, pero puede afectar más intensamente a un lado que a otro. La hipersensibilidad y el comienzo brusco muchas veces después de una inflamación de vías respiratorias altas, son datos diagnósticos importantes.

Bocio de Riedel: el comienzo es insidioso; los primeros síntomas son de compresión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer. Puede requerirse una operación para aliviar la compresión de la tráquea o excluir el cáncer.

Bocio de Hashimoto: el primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamaño en forma difusa, pero no uniforme y tiene consistencia dura de caucho. Son frecuentes los síntomas de hipertiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de mediana edad. A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormona tiroidea, pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.

             Espero que  este vide le sea de gran ayuda para entender mejor  el examen de la cavidad oral

Cavidad bucal:

El examen de la cavidad bucal es muy importante ya que esta alberga una gran cantidad de neoplasias asintomáticas. Hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amígdalar, y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal. 

                                                     

                                    

Para realizar un simple examen de la boca necesitamos:

o   Una lámpara de mano.

o   Depresor lingual.

o   El dedo que palpa.

o   Espejo laríngeo.

Inspección:

Se observan primero los labios, encías y dientes.

• Labios: Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen  (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (ej.: labio leporino).
• Mucosa bucal: Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Cándida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas.
• Dientes: Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis de la arcada superior o la inferior.
• Lengua: Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad.
• Paladar: En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus).
• Úvula.
• Amígdalas: su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.
• Faringe.

Palpación:

 Forma parte esencial de un examen físico completo. Debe efectuarse sistemáticamente en pacientes de más de 50 años de edad, principalmente varones, debido a la frecuencia de cáncer bucal. El dedo que palpa debe protegerse mediante un dedal de goma o un guante.

Para esto utilizamos una técnica con las dos manos, utilizando el dedo índice y el pulgar de la mano contraria, deslizando ambos dedos cuidadosamente por toda la cavidad bucal.

Lesiones de la cavidad bucal:

Lesiones malignas:                                                Lesiones benignas:

ü  Cáncer de lengua.                         De lengua.    

ü  Cáncer de labio.                            De labios.

ü  Leucoplasia.                                  De dientes.

                                                                                De mucosa.

Cáncer:

La lesión más importante de la cavidad bucal,  que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistemático, es el cáncer. Puede producirse en cualquier zona de la boca, aunque generalmente no aparece en el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvaladas. Sus lugares más frecuentes son los lados y la superficie inferior de la lengua, su base, el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal.

Cáncer de lengua: es el tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a lo lado de los bordes o en la superficie inferior y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces. Los primeros afectados suelen ser los ganglios submaxilares y submentonianos. Los cervicales profundos se infartan en el cáncer del tercio posterior o de la base de la lengua.

Cáncer de labio: esta lesión es más frecuente en varones después de los 50 años de edad. Mayormente se presenta en el labio inferior, presenta una ulceración superficial de la mucosa con excrecencia verrugosa. Tiene aspecto de una ulcera indurada indolora. Esta tiene metástasis tardía.

Leucoplasia: es una placa blanquecina sobre la mucosa bucal, esta placa es elevada con zonas irregulares, es una área precancerosa.

Las lesiones benignas de la lengua se pueden presentar por los siguientes factores:

§  Avitaminosis.

§  Tratamiento con antibióticos prolongado.

§  Sífilis.

§  Traumatismo.

§  Alteraciones de dientes.

§  Tuberculosis.

§  Entre otros.

Entre estas lesiones encontramos:

Épulis: es un tumor nodular, pardo rojizo de consistencia firme. No es doloroso, hay proceso inflamatorio. Se presenta frecuentemente en la parte extrema de la lengua, en el borde alveolar.

Ránula: es un proceso quístico, tenso, azulado, translucido, indoloro, suele presentarse en el suelo bucal. Es un tumor glandular.

Lesiones de orofaringe:

Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta.  Las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta por manchas blancas, formadas por el exudado que sale de las criptas amigdalinas.

Amigdalitis crónica: a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de la amígdala faríngea (adenoides) que produce obstrucción parcial nasal y disminución de la audición. 

Abscesos periamigdalinos: el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amígdalar   esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada parece desplazada hacia el lado opuesto.

Absceso retrofaringeo: generalmente en niños. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona, manteniendo el paciente en posición de Trendelenburg.

Glándula parótida: normalmente no se ve ni puede delimitarse por palpación. Se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa. Situada por delante y por debajo del conducto auditivo externo.

Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituya una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El orificio del conducto de stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

 La glándula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación. La inflamación del conducto de stenon o la salida de exudado purulento a su nivel, constituyen signos diagnósticos excelentes de inflamación de la glándula.

Tumores de parótida:

Tumores pleomorficos: la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible, de crecimiento lento y ligeramente móvil.

Carcinoma: el cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma.  La parálisis del nervio facial es una característica diagnostica de gran importancia.

Lesiones de la piel de la cabeza:

Muchas lesiones de la piel se presentan en la cara, cuero cabelludo o en el cuello, por consiguiente debemos tener un conocimiento básico sobre alguna de sus características físicas, las cuales pueden ser de gran importancia diagnostica. A continuación se presenta una lista de algunas de las tantas lesiones de la piel:

      Nevos pigmentados:

§  Nevo intradérmico: el aspecto de esta lesión varia considerablemente, desde una macula aplanada, pálida o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa, pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, lo cual es un punto importante para el diagnostico, ya que su presencia casi siempre indica nevo intradérmico y benignidad.

§  Nevo de unión: su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelos, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de varios ml a cm de diámetro. Estos se pueden observar en cualquier parte del cuerpo.

§  Nevo compuesto: este es una combinación de los componentes de los dos anteriores. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en palma de las manos, palma de los pies o en el escroto, entonces casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.

§  Nevo azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica, más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro a pizarra o azul gris. Aparece comúnmente en la cara, dorso de las manos, de los pies o en las nalgas. Una de las características que más lo distingue es su color gris pizarra a azul.

                                                       
                                                          

§  Melanoma juvenil: esta lesión no tienen pelo, puede ser levantado e incluso verrugoso. Es extremadamente raro que estas lesiones den metástasis en la infancia, y en general deben considerarse como benignas.

                                                                       

§  Melanoma maligno: frecuentemente el primer signo de esta lesión es la aparición de metástasis. Sin embargo cualquier cambio en el tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe ser considerado como un signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.    

Pueden reconocerse tres tipos clínicos y patológicos de melanoma:

ü  De diseminación superficial.            

ü  Melanoma nodular.

ü  Melanoma lentigo.

      Papiloma pigmentado (verruga senil): estas lesiones aparecen generalmente  después de los 40 años de edad. Son únicos o aparecen en grupos en cara, cuello y tronco. No está relacionado con el nevo pigmentado aunque frecuentemente es confundido con él.

                                                        

      Quiste sebáceo (lobanillo): suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, cuello, cara. Una inspección cuidadosa puede revelar el orificio de un conducto sebáceo ocluido en el punto de fijación a la piel. Su infección es frecuente y suele estar acompañado de  hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

                                                                      

      Quiste dermoide: suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente y del cuero cabelludo y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales. Se distinguen de los quistes sebáceos por su localización y porque la piel que los recubre no está adherida al nódulo.

                                                                      

      Cáncer metastasico: es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y el cuello. Las pueden parecer mucho a los quistes epiteliales.   Mientras no se demuestre lo contrario, un lobanillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastasica. Las metástasis del cráneo suelen aparecer en forma de nódulos redondos, lisos, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.

                                                                    

      Queratosis senil: al principio estas lesiones parecen simples pecas, pero más tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.  

                                                             
                                                 

Queratosis seborreica: se trata de una lesión precancerosa que se presenta en personas de edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas. 

      Cáncer epidermoide: el cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cara, cuello y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil,  y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Pronto se ulcera. Más tarde es una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.

      Carcinoma de células basales: esa lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al comienzo parece un granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.

Facies:

El aspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades. Puede reflejarse reacciones del mundo exterior como miedo o estados de ánimo: alegría, tristeza, dolor. Varía mucho de una persona a otra dependiendo de la raza, edad y estado de ánimo. Existen un sin número de facies todas asociadas al tipo de enfermedad que padezca el enfermo, entre las cuales podemos mencionar: 

ü  Hemorragia cerebral: Asimetría de la cara, la mejilla está completamente flácida, boca entreabierta.

ü  Facies seudobulbar: Facies llorosa, inexpresiva, con la boca entreabierta de la que se derrama un flujo de saliva. 

ü  Facies tumoral: Perdida de los movimientos delicados de la expresión (la cara con aspecto apático, embrutecido, la mímica desaparece).

ü  Facies parkinsoniana: Los pacientes evidencian rostro en mascara, con mirada fija sin parpadeo. Piel grasosa, con excreción seborreica, cuero cabelludo, cejas y nariz.

ü  Entre otras.

Cabeza:

Para la exploración clínica de la cabeza  se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Para poder realizar estas técnicas debemos contar con los materiales o instrumentos necesarios para cada una de ellas:

              

•   Estetoscopio,
•   Otoscopio (nariz y oído externo),
•    Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe),
•    Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria)  
•    baja lenguas. 

Inspección:  

Al momento de la inspección de la cabeza lo primero que debemos tomar en cuenta es la piel. Esta debe tener un estado de nutrición y color adecuado, en esta podemos encontrar palidez, plétora, cianosis, etc.  Eso va a depender de la enfermedad a la que esté asociado este signo. Otro factor importante es que el examinador debe  explorar de manera minuciosa al paciente para no dejar pasar por inadvertida alguna anomalía o lesiones frecuentes en la piel, principalmente manchas, cicatrices u otras lesiones propias de la piel. 

 Factores importantes en la inspección de la cabeza:

    v  Tamaño 

§  Microcefalia

§  Macrocefalia

§  Hidrocefalia

§  Anencefalia           

    v  Simetría                                          

§  Simétrico

§  Asimétrico 

    v  Anomalías

§  Escafocefalia

§  Oxicefalia

§  Plagiocefalia

§  Trigonocefalia

§  Entre otras 

Posición del paciente:

      La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, preferiblemente  sentado. Es esencial y necesaria una buena luz, preferible la luz clara del día, para así evitar errores, por ejemplo la ictericia que se puede enmascarar con la luz artificial. El examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección, esta nunca debe hacerse de espaldas  al paciente.

Cuero cabelludo y pelo:

   

      Deben registrarse la cantidad, distribución y textura del pelo en la cabeza y en la cara. Para inspeccionar debe separarse el pelo durante la palpación. Debe palparse sistemáticamente el cráneo y el cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.

Lesiones del cuero cabelludo:

 

• Cicatrices
• Lesiones
• abrasiones 
• Escaras
• Masas ( 2cm o mas)
• Nódulos (menor de 2 cm)                                                             
• Quistes sebáceos, mencionando su localización y tamaño. 

              Cabello:

                      Color: negro, castaño, rojo, rubio.

§                  Consistencia: fino, grueso o normal.             

§                  Implantación.

Ojos:    

Para examinar los ojos deben observarse los siguientes datos:

 Ø  Estado del las cejas: las cuales se disponen en forma de arco de concavidad inferior. Estas pueden ser abundantes o escasas.

 Ø  Forma de los ojos (deben ser redondos).

 Ø  Dimensiones e irregularidades de las pupilas: Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Esta puede ser midriática, miotica, anisocorica. 

 Ø  Posición del globo ocular: Ubicado dentro de la cavidad orbitaria. Puede ser Exoftalmos (hipertiroidismo), Exoftalmos.

 Ø  Estado de la esclerótica y conjuntiva: La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral.

Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/ml.

 Ø   Deben examinarse los movimientos de extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás, mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.

 Ø  Se buscan en particular los movimientos bruscos (nistagmos), la caída de los parpados, incapacidad de convergencia.

 Ø  Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada, las pupilas puntiformes de la intoxicación por morfina, o la ligera asimetría del globo ocular que se observa en caso de tumores maxilares o retroorbitarios. En ocasiones los signos oculares brindan la primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.

 Ø  La ictericia suele descubrirse antes de que se manifieste en la piel, si el examen es realizado de la manera correcta y en luz del día.

 Ø  Luego de todo lo anterior entonces se procede al examen oftalmoscopico. (agudeza visual, examen de fondo de ojo, etc.).

Oídos:

El oído externo se explora como parte general de la piel de la cabeza y el cuello.

Lo primero en explorarse es el pabellón auricular: tenemos que descubrir si tiene algún tipo de deformación. Para su nivel de inserción se toma en cuenta el ángulo externo y el conducto auditivo externo. 

La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. 

Luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos. Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia, otorrea). 

Nariz:

Se observa su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de las ventanas nasales utilizando una luz. Se observa si hay perforación o desviación del tabique. La permeabilidad se examina haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime de manera alternativa cada una de las ventanas. Para una inspección más detallada de la nariz se hace una rinoscopia mediante un espéculo nasal.